Augenarztpraxis Dr. Kajasi
Ihr Spezialist in Fragen ambulante Augenoperationen, Netzhaut,
Glaukom und Schönheit
Netzhauterkrankungen
Intravitreale Injektionen
Seit mehreren Jahren stehen zur Behandlung von einigen Netzhauterkrankungen die die Sehkraft erheblich beeinflussen können, eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die unter operativen Bedingungen direkt in das Augeninnere, den Glaskörper, hineingespritzt werden können (intravitreale Injektion).
Die in der Praxis vorkommenden häufigsten Krankheiten, bei denen dies möglich ist, sind die feuchte Maculadegeneration, das diabetische Maculaödem, die Netzhautthrombose, das Maculaödem im Rahmen hoher Myopie und bei Regenhautentzündung (Uveitis). Für diese Krankheiten gibt es mittlerweile Therapierichtlinien die stets im Wandel sind und die regelmäßig von den führenden wissenschaftlichen Gremien überarbeitet werden.
Das untere Bild auf dieser Seite zeigt eine Netzhaut vor der Behandlung bei einem Diabetiker. Die Netzhaut ist verdickt und aufgequollen. Das obere Bild zeigt die selbe Netzhaut 4 Wochen nach der dritten Injektion. Das Ödem ist verschwunden und die Netzhaut hat wieder ihre ursprüngliche Dicke.
In Einzelfällen ist es auch möglich diese Therapien bei anderen Krankheiten, teilweise auf experimenteller Basis, anzuwenden.
Ich verweise an dieser Stelle auf die entsprechende Internetseite der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG).
Nebenwirkung
Bei jeder Eröffnung des Augapfels besteht das potentielle Risiko einer Infektion im Augeninneren (Endophthalmitis). Diese kann zum Verlust des Auges führen. Daher dürfen intravitreale Injektionen nur unter hochsterilen Bedingungen in einem zertifizierten Augen-OP wie andere augeneröffnende Operationen wie z.B. eine Kataraktoperation durchgeführt werden.
Die Injektionen müssen unter dem OP-Mikroskop durchgeführt werden, da es wichtig ist die richtige Stelle des Augen zu treffen (pars-plana), da nur dort eine Punktion des hinteren Augapfels möglich ist, ohne die Netzhaut zu verletzen.
Neben der Infektion (Endophthalmitis) sind die wesentlichen Nebenwirkungen einer intravitrealen Injektion eine Verletzung der Netzhaut mit der Gefahr einer möglichen Netzhautablösung, eine Verletzung der Linse mit der Möglichkeit einer Kataraktbildung und die Erhöhung des Augendrucks. Lokal kann an es an der Einstichstelle zu einer kleinen Blutung kommen, die nach einigen Tagen verschwindet.
Aus dem Gesagten folgt, dass der Patient unbedingt am Tag nach der Injektion zur Nachkontrolle einen Augenarzt aufsuchen muss!
VEGF-Hemmer
Bei den meisten VEGF-Hemmern wird zwischen einer Upload-Phase und einer Erhaltungstherapie unterschieden. Meist wird im Abstand von 1 Monat dreimal das Medikament ins Auge hineingespritzt. Dann wird mittels einer erneuten OCT-Untersuchung geschaut, ob das Medikament gewirkt hat und ob noch immer eine Verdickung der zentralen Netzhaut vorliegt. Danach wird entschieden ob weitere Behandlungszyklen erforderlich sind oder nicht. - Was letztlich besser ist, in längeren Abständen immer wieder eine erneute Spritze zu geben oder lieber Abzuwarten bis es wieder zu einer Verschlechterung kommt, ist zur Zeit noch Gegenstand der wissenschaftlichen Untersuchungen und kann noch nicht mit Sicherheit gesagt werden.
An dieser Stelle folgt ein Auszug aus dem Patientenaufklärungsbogen zur Therpapie der feuchten Maculadegeneration über die möglichen Medikamente:
1. Macugen® (Pegaptanib):
Macugen® ist seit Februar 2006 in Deutschland für die Anwendung im Auge zugelassen. Nach den bisherigen klinischen Erfahrungen mit Macugen® sind die Chancen für eine Verbesserung des Sehvermögens schlechter als bei der Verwendung von Avastin®, Lucentis® oder Eylea®.
2. Avastin® (Bevacizumab):
Bevacizumab wurde ursprünglich zur Tumorbehandlung entwickelt (auch hier wachsen neue Blutgefäße) und ist unter dem Namen Avastin® für die Behandlung verschiedener Tumorerkrankungen zugelassen. Avastin® wird seit 2005 weltweit zur Behandlung der feuchten AMD und anderer Netzhauterkrankungen eingesetzt. In zahlreichen Fallserien und großen vergleichenden klinischen Studien wurde weltweit eine ähnliche Wirksamkeit der Medikamente Avastin® und Lucentis® bei der Behandlung der feuchten AMD wissenschaftlich bestätigt (CATT-Studie, IVAN-Studie, MANTA-Studie – falls Sie weitere Informationen über diese Studien haben möchten, fragen Sie bitte Ihren Augenarzt).
Bei der Verwendung von Avastin® handelt es sich um einen sog. „off-label use“, d.h. eine Verwendung des Medikaments in einem arzneimittelrechtlich nicht zugelassenen Anwendungsgebiet. Dies bedeutet aber nicht, dass Ärzte das Medikament am Auge nicht verwenden dürfen. Entscheidend sind das ärztlich konsentierte Urteil über die Wirksamkeit der Therapie sowie die Entscheidung und Einwilligung des Patienten.
3. Lucentis® (Ranibizumab):
Seit Februar 2007 ist in Deutschland das vom Avastin® abgeleitete Medikament Lucentis® für die Anwendung im Auge zugelassen. Nach den derzeit vorliegenden Studienergebnissen ist die Wirksamkeit und Sicherheit von Lucentis® vergleichbar mit Avastin®
4. Eylea® (Aflibercept):
Seit Dezember 2012 ist in Deutschland mit Eylea® ein weiterer VEGF-Hemmer mit etwas anderem Wirkungsmechanismus zur Behandlung der AMD zugelassen. Nach den derzeit vorliegenden Studienergebnissen ist die Wirksamkeit von Eylea® vergleichbar mit Avastin® und Lucentis®. Die praktische Erfahrung der Ärzte mit Eylea ist aufgrund der kurzen Verfügbarkeit des Arzneimittels noch begrenzt.
Intravitreale Kortisondepots
Vielen Netzhauterkrankungen liegen auch entzündliche Prozesse zugrunde, die sehr gut auf Kortison reagieren. Der Vorteil einer Kortisongabe direkt ins Auge besteht darin, dass man mit winzigsten Mengen auskommt, die eine lange Zeit wirken und nicht gezwungen ist, den Gesamtorganismus mit Kortison zu überfluten, nur damit ein Bruchteil davon im Auge ankommt. Die systemischen Nebenwirkungen wie z.B. die Gewichtszunahme, Bluthochdruck etc. fallen damit weg.
Neben der Möglichkeit Triamcinolonpulver ins Auge hineinzuspritzen stehen mittlerweile Mikrotabletten mit Kortison zur Verfügung (z.B. Ozurdex), die ebenfalls direkt in das Auge mit Hilfe einer Spritze eingebracht werden. Die auf diese Weise behandelbaren Erkrankungen sind das diabetische Maculaödem, die retinale Venenthrombose und die Uveitis posterior mit Maculaödem.
Die Wirkungsdauer dieser Kortisontabletten beträgt ungefähr 6 Monate. Die häufigste Nebenwirkung ist der, meist vorübergehende, Anstieg des Augendrucks.
Wie man sieht überschneiden sich die Anwendungsgebiete der VEGF-Hemmer und der Kortisondepots. Welche Therapie im einzelnen gewählt wird hängt vom Einzelfall ab und muss vom Arzt zusammen mit dem Patienten entschieden werden.
Maculadegeneration
Die Macula ist das zentrale Gebiet unserer Netzhaut mit dem wir fixieren. In der Mitte der Macula liegt der „gelbe Fleck“ , auch Fovea centralis genannt. Unter Maculadegeneration versteht man eine im Laufe des Lebens auftretende Schädigung der Netzhautmitte, der Macula. Wenn also jemand behauptet, er hätte „die Macula“ ist dies nur bedingt richtig, denn eine Macula haben wir alle, so wie wir auch alle Arme und Beine haben.
Bei der Maculadegeneration wird zwischen der „trockenen“ und der „feuchten“ Form unterschieden. In der Regel ist die Sehschärfe bei der trockenen Form besser. Vielfach geht irgendwann die trockene Form in die feuchte Form über. Dies geht in der Regel mit einem plötzlichen Abfall der Sehschärfe einher.
Die Symptome einer trockenen Maculadegeneration sind ein mäßiger Abfall der Sehschärfe, gewellte Linien und eine deutlich verlängerte Erholungszeit der Sehschärfe nach Blendung.
Wenn die trockene Form in die feuchte übergeht, dies kann über Nacht passieren, fällt die Sehschärfe rapide ab, die Patienten können häufig nicht mehr lesen und sie klagen vielfach über eine graue Mattscheibe genau in der Mitte, egal wohin sie schauen.
Da diese Erkrankung nur die Netzhautmitte erfasst, und die Stäbchen in den Außenbezirken der Netzhaut erhalten bleiben, werden die Patienten bei dieser Erkrankung nie völlig blind. Meist bleibt das Sehen in den Gesichtsfeldaußenbezirken erhalten, so dass eine Orientierungsfähigkeit in gewohnter Umgebung, z.B. zu Hause, erhalten bleibt.
Da die Erkrankung, wenn auch zeitverzögert , häufig beide Augen erfasst, ist die Maculadegeneration eine der Hauptursachen für den Bezug von Blindengeld in Deutschland. Blindengeld erhält, wer auf beiden Augen eine Sehschärfe von nicht mehr als 1/50 also 2% besitzt (s. nützliche Links: Blindengeldantrag).
Therapie
Für die trockene Maculadegeneration gibt es zur Zeit noch keine richtige Therapie. Zwei Studien, AREDS 1 und 2, haben den positiven Effekt von Vitamincocktails die Lutein, Zeaxanthin und Omegafettsäuren enthalten, bestätigt. Die Gabe dieser Vitamine hat zum Ziel das Fortschreiten der Krankheit zu Stoppen oder zumindest aufzuhalten. Das Hauptaugenmerk sollte auf der Vermeidung von Risikofaktoren liegen. Diese sind in erster Linie das Rauchen und das Vermeiden von direkter Sonnenstrahlung. Ich empfehle allen meinen Patienten das Tragen einer Sonnenbrille.
Bis vor wenigen Jahren gab es keine Therapie für die feuchte Maculadegeneration.
Vor etwa 10 Jahren erschien ein erster Lichtblick am Horizont in der Form der „photodynamischen Therapie“ mit dem Wirkstoff „Verteporfin“. Dies ist mittlerweile zu Gunsten der besser wirkenden VEGF-Blocker weitestgehend aufgegeben worden.
Zur Zeit ist die Therapie mit den Substanzen Lucentis®, Macugen®, Eylea® zugelassen. Zusätzlich wird weltweit millionenfach Avastin® als sogenannter „off-label-use“ eingesetzt. Off-Label-Use bedeutet, dass es für das Medikament keine offizielle Zulassung gibt und es seitens des Herstellers keine Produkthaftung gibt und der Arzt, der dies einsetzt, das Risiko der Gabe selbst tragen muss. Dies heißt im Fall von Avastin® jedoch nicht, dass es nicht oder schlechter wirkt als die Alternativpräparate mit einer Zulassung. - Im Gegenteil, es gab mittlerweile verschiedene Studien die bewiesen haben, dass die Wirkung von Avastin anderen Medikamenten nicht unterlegen ist.
Dieses ist für eine tiefgehende Darstellung zu Komplex und ich verweise daher auf die Stellungnahme der führenden augenärztlichen Fachverbände zu diesem Thema.
Wissenschaftliche Stellungnahme
Stellungnahme von DOG, Retinologischer Gesellschaft und BVA zu therapeutischen Strategien in der Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration [Maculadegeneration-12-2012.pdf] (Dezember 2012).
Diabetische Retinopathie
Der Diabetes mellitus ist immer noch eine der häufigsten Erblindungsursachen in den westlichen Industrienationen. Abgesehen von vorübergehenden Schwankungen der Sehschärfe durch extrem hohe Blutzuckerwerte (größer als 300 mg%), sind die meisten anderen Schädigungen des Auges Spätschäden, die selten in den ersten 5 Jahren der Erkrankung auftreten. - Dabei spielt es natürlich eine Rolle wie lange schon der erhöhte Blutzucker vor der Diagnosestellung vorlag und wie hoch in dieser Zeit der Blutzucker war.
Die zwei wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von Netzhautschäden sind demnach die Zeitdauer der Erkrankung und die Blutzuckereinstellung. Da die Menschen dank der Medizin heute viel älter werden als noch vor 40 Jahren muss sich auch ein 60 Jähriger bei dem „Alterszucker“ festgestellt wurde darüber Gedanken machen und entsprechend leben, da er rein statistisch noch gut 25 Jahre zu leben hat und bereits Zuckerschäden nach 10 Jahren Krankheitsdauer auftreten können. Der Zielwert einer guten Blutzuckereinstellung sollte bei einem HbA1c-Wert von unter 6,8% sein.
Die Schädigung der Netzhaut fällt in zwei unterschiedliche Kategorien mit unterschiedlichen Therapieansätzen. Die fortschreitende Schädigung der Netzhautaußenbezirke und die Schädigung der zentralen Netzhaut, das diabetische Maculaödem.
Die Schädigung der peripheren Netzhaut läuft in mehreren Schritten ab. Es kommt zu Blutungen, Fettaustritt und Gefäßverstopfungen, die unbehandelt zur Aussprossung von neuen Gefäßen führen. Da diese sehr brüchig sind, kann schon schweres Heben, Pressen oder Husten dazu führen, dass diese Gefäße platzen und es zu einer Einblutung in den Glaskörper kommt. Dieser muss dann im Rahmen einer Glaskörperausräumung (pars-plana-Vitrektomie) ausgeräumt werden. -
Therapie
Die Hauptsäule der Behandlung der Netzhaut ist die flächige Laserbehandlung der Netzhaut womit der Hauptanreiz für die Aussprossung von neuen Gefäßen, das Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und dem Sauerbedarf der vorhandenen Netzhaut, beseitigt wird. Dies wird jedoch mit dem Preis erkauft, dass teilweise große Gebiete von Netzhaut unwiederbringlich zerstört werden.
Bei der Schädigung der zentralen Netzhaut, dem diabetischen Maculaödem, kommt es zu Blutungen, Fettablagerungen und Wassereinlagerungen in die zentrale Netzhaut.
Das Problem mit der Netzhaut ist, dass wir eine gute Sehschärfe nur in der Mitte des gelben Flecks, der Fovea centralis haben, und jede Schädigung dieser Stellung, und sei sie noch so klein, sofort mit einem Abfall an Sehschärfe und einer verzerrten Sicht einhergehen. - Glücklicherweise gibt es seit einigen Jahren neue Ansätze zur Behandlung des diabetischen Maculaödems mittels VEGF-Hemmer bzw. Cortisondepots, die in unterschiedlichen Intervallen direkt ins Auge selbst hineingespritzt werden.
Der gängige Ablauf einer solchen Behandlung besteht darin, eine Fluoreszenzangiographie der Netzhaut und ein OCT zur Diagnosesicherung und Basisdokumentation durchzuführen und dann die Therapie zu beginnen. Je nach Krankenkassen wird das OCT bezahlt oder auch nicht und muss ggf. vom Patienten selbst übernommen werden. Im Anschluss daran wird entweder ein Kortisondepot in Form einer Mikrotablette ins Auge eingebracht oder es wird ein VEGF-Hemmer gespritzt.
Wissenschaftliche Stellungnahme
Stellungnahme von DOG, RG und BVA zur Therapie der diabetischen Makulopathie [Diabetische Retinopathie.pdf] (Dezember 2010)
Netzhautvenenthrombose
Eine Thrombose ist ein Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel.
Bei der retinalen Venenthrombose kommt es zu einem Verschluss der Vene mit der Folge, dass das Blut nicht mehr abfließen kann. Man unterscheidet den Verschluss der Zentralvene von dem Verschluss eines Seitenasts.
Man muss sich das ganze System wie einen Garten vorstellen, der durch ein Bewässerungssystem be- und entwässert wird. Durch die Arterien fließt weiter Wasser in das System hinein das sich aber staut, da es nicht mehr abfließen kann. Die Folge: Der Garten steht irgendwann unter Wasser und die Pflanzen gehen ein.
Eine ähnliche Situation liegt am Auge vor. Durch die Thrombose auf der venösen Seite strömt weiter Blut in die Netzhaut, das nicht abfließen kann. Die Folge: Die Netzhaut schwillt an und die Sehkraft nimmt deutlich ab. Ein weiterer Grund für die Sehverschlechterung ist der Umstand, dass sich das Blut auf der Netzhaut sammelt und dadurch verhindert, dass das Licht bis zu den Sehzellen, den Photorezeptoren, durchdringen kann.
Letztlich kann es zu einem kritischen Sauerstoffmangel im Auge kommen, mit dem Resultat dass sich wie beim Diabetes mellitus neue Netzhautgefäße bilden, die wiederum platzen und in den Glaskörper einbluten können. Da sich diese Gefäße auch auf der Iris bilden können (Rubeosis iridis) und diese wiederum den Kammerwinkel verlegen können, kommt es in diesem Stadium zusätzlich zu einem Winkelblockglaukom, wobei der Augendruck bis auf über 40 mm Hg ansteigen kann, wodurch das Auge letztlich komplett erblindet. - Da dieses Endstadium sehr schmerzhaft ist, ist es das Ziel einer jeden Therapie, selbst wenn die Sehkraft nicht mehr wiederhergestellt werden kann, diese Spätkomplikation zu verhindern.
Therapie
Bei Astvenenthrombosen die außerhalb des optischen Zentrums liegen, die nur ein kleines Netzhautareal betreffen, und wo die Sehkraft noch gut ist, reicht es manchmal einfach abzuwarten und das Auge engmaschig kontrollieren.
Sollte das betroffene Gebiet zu groß sein, muss das betroffene Einstromgebiet gelasert werden um der Neubildung von Blutgefäßen (Neovascularisationen) vorzubeugen.
Bei Zentralvenenthrombosen muss meist die gesamte Netzhaut gelasert werden. Falls eine zentrale Netzhautverdickung vorliegt, kann versucht werden, das Netzhautödem mittels intravitrealer Injektionen zu behandeln und damit eine Verbesserung der Sehkraft zu erreichen..
Wissenschaftliche Stellungnahme
Stellungnahme von DOG, RG und BVA zur Therapie des Makulaödems beim retinalen Venenverschluss: Therapeutische Strategien [Behandlung-Retinaler-Venenverschluss.pdf] (Juli 2012)